SPORCU LİSANS BİLGİLERİ

RESİM

T.C. KİMLİK NO

ADI SOYADI

Esra KAYA

ANA ADI

Yurdan

BABA ADI

Muzaffer

DOĞUM TARİHİ

12/01/1197

OKULA KAYIT TARİHİ

OKULU

Mehmet Akif Ersoy Anadolu Lisesi

SINIFI - ÖĞRENCİ NO

10/ A      No: 564

CİNSİYET      

KIZ                                           

SEÇİLEN SPOR DALI

Masa Tenisi

KATEGORİSİ

Gençler

EK SPOR DALI

Atletizm

SAĞLIK İZİN BELGESİ

Yukarıda kimlik bilgileri yazılı sporcu öğrencinin yarışmalara girmesinde sağlık engeli yoktur.                                                                                                                                          

DOKTOR KAŞESİ

İMZA-TARİH

DİPLOMA NO

VELİ İZİN BELGESİ

Yukarıda kimlik bilgileri yer alan velisi bulunduğum oğlumun / kızımın Mehmet Akif Ersoy Anadolu Lisesi  Okulunda, okul spor branşlarında lisans çıkarmasına, müsabakalara katılmasına izin veriyorum.

VELİSİ

Babası

ADI SOYADI

Muzaffer KAYA

İMZA - TARİH

OKUL MÜDÜRÜ                                                                                                                                                                                                                  TASDİK                                                                                                                                İMZA MÜHÜR                                                       …/…/2011

İSTENEN BELGELER

Resimli Nüfus Cüzdanı Aslı Ve Fotokopisi, 2 Adet Vesikalık Fotoğraf